Dichiarazione sostitutiva di certificazione     	     	
							ALL’UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE – U. S. T. 								DI _____________

Il sottoscritto  __________________________nato a ____________________il____________________: qualifica ___________________________________: (specificare se DSGA, Ass. Amm/vo, Ass. Tecnico, Coll. Scol …) 

Titolare per l’a.s. 2019/2020 presso ___________________________, e in servizio presso ___________________

Visto il C.C.N.I. concernente la mobilità  del personale della scuola e  l'O.M. relativa alla mobilità per il prossimo anno scolastico, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato ed integrato dall’ art.15 legge n.3 del 16.01.2003 e dall’art.15 comma 1 della legge 183/2011;
DICHIARA
Ai sensi dell'art. 46 del  DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato ed integrato dall’ art.15 legge n.3 del 16.01.2003 e dall’art.15 comma 1 della legge 183/2011:

ESIGENZE DI FAMIGLIA (1)

[  ]	Ricongiungimento al coniuge o parte dell’unione civile  (A-1)

      di aver contratto matrimonio o unione civile con ______________________________________________________

      che è residente nel Comune di ___________________________________ (prov. ____) - 
      
      via/piazza ________________ ___________________________ n° ___ dal ______________________________  
                                                                                                                                                   (decorrenza dell’iscrizione anagrafica)
      con cui intende ricongiungersi
[  ] Si prescinde dall’iscrizione anagrafica in quanto il coniuge o parte dell’unione civile è stato trasferito per servizio nei tre mesi antecedenti (specificare le motivazioni del trasferimento e la data dello stesso)

[  ]	Ricongiungimento ai genitori o ai figli per i non coniugati (A-2)

        di essere________________ e di essere figli… di ____________________________________________________
                           (celibe, nubile)
        di essere genitore di____________________________________________________________________________

        residente nel Comune di ________________________________ (prov. ___) - via/piazza ____________________     

         ___________________________ n°___ dal _______________________________ con cui intende ricongiungersi        
                                                                                             (decorrenza dell’iscrizione anagrafica)
[  ] Si prescinde dall’iscrizione anagrafica in quanto il genitore/figlio è stato trasferito per servizio nei tre mesi antecedenti  (specificare le motivazioni del trasferimento e la data dello stesso) oppure nel caso di figlio neonato.

[  ]	Ricongiungimento ai genitori o ai figli in caso di separazione o divorzio (A-3)

        di essere divorziat….	 con sentenza del Tribunale di __________________________ in data __________________

        di essere separat….	consensualmente o legalmente con atto del Trib. di ___________________ in data ________
        
        e di essere figli… di ____________________________________________________

        di essere genitore di____________________________________________________________________________

        residente nel Comune di ________________________________ (prov. ___ ) - via/piazza ____________________     

         ___________________________ n°___ dal _______________________________ con cui intende ricongiungersi        
                                                                                             (decorrenza dell’iscrizione anagrafica)
[  ] Si prescinde dall’iscrizione anagrafica in quanto il genitore/figlio è stato trasferito per servizio nei tre mesi antecedenti  (specificare le motivazioni del trasferimento e la data dello stesso)

 [  ] 	Documentazione relativa ai figli (B-C) (2)

        di essere genitore dei seguenti figli residenti nel Comune di _________________________________ (prov. ____ )

        ___________________________________________________ nat…. il _________________________________

        ___________________________________________________ nat…. il _________________________________

        ___________________________________________________ nat…. il _________________________________

        ___________________________________________________ nat…. il _________________ maggiorenne affetto

        da infermità o difetto fisico o mentale causa di inidoneità permanente ed assoluta a proficuo lavoro

[  ]	Assistenza di parenti da ricoverare in istituto di cura (D) (3)
         
         Che il sig.  __________________________________ che con lo scrivente ha il rapporto di parentela 

         di______________ (figlio, coniuge, parte dell’unione civile, genitore)

         può essere assistito soltanto nel Comune di _____________________ in quanto nella sede di titolarità non esiste  

         un istituto di cura nel quale il medesimo possa essere assistito 

 
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.L.vo 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _________________                                                                                       F.to ___________________
Note: 
1.	La presente dichiarazione non necessita di autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti la normale certificazione richiesta o destinata ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentano.